您所阅览的这篇文章共有34843文字，由费国林尽心订正之后，发表于(meiword.com)！及时，读音jí shí，汉语词语，意思是即来得及，逢时，谓得到有利时机。XXX医院年开展医院管理年活动实施情况汇报欢迎来学习参考！
xxx医院年开展医院管理年活动实施情况汇报 第一篇
二、成立领导小组以来，分工明确，不仅加强了管理工作，而且确保了“医院管理年”活动卓有成效地开展。此次还将“医院管理年”活动与保持党员先进性教育活动紧密结合起来，充分发挥了党员的先锋模范作用。
三、活动实施以来，领导小组对各科室的执行情况进行了监督的抽查，抽查结果
1、“医院管理年”活动主要是通过开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的一系列工作，帮助医院和科室完善管理制度，健全管理机制，实现对现有工作的持续改进，从而实现“向管理要质量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要纪律，向管理要效率，向管理要效益”的科学管理目标，并更好地为群众的健康服务。各科室在活动中坚持实事求是，重在改进的原则，立足于客观认识缺陷，持续改进工作，效果明显。
2、各科室把开展的保持党员先进性教育活动和“医院管理年”活动有机地结合起来，发扬了以教育促整改的精神；还把“医院管理年”和自身的服务工作结合起来，以活动促服务。工作中未发现不分轻重缓急，以代替实际效果，不切实际，空谈阔论等现象。
3、未发现医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠以及以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当收入；药房严格执行国家药品价格政策；各功能科室严格执行医疗服务收费标准，未出现在国家规定之外擅自设立新的收费项目的情况；院内财务科室坚持“统一领导、集中管理”的原则，没有设立帐外帐、“小金库”等；防疫科消毒、灭菌、隔离等制度齐全。
四、“医院管理年”活动还在有序地开展着，我院以后还要要立足当前，着眼未来，既要解决现实问题，又要兼顾长远效果，避免急功近利。我院要继续把“医院管理年”活动落实到关心患者利益的实际工作中去，走质量效益型的发展道路。还要坚持因病施治、合理检查、合理用药；完善医疗质量和安全的控制体系，落实医疗质量与安全责任制和责任追究制，严防医疗事故，减少医患纠纷，保障医疗安全。还要主动接受社会和病人对医疗费用的监督，及时处理患者对违规收费的投诉；还要认真执行药品“集中招标”和“药品价格管理”的2024规定；要切实纠正不合理检查、不合理用药、不合理收费等问题。
以后我院要善于总结“医院管理年”活动的经验，力求将经验规范化、制度化、标准化，以建立长效医疗服务质量持续改进机制，把管理质量和医疗服务质量持续改进工作长久地延续下去，努力实现医院管理质量和医疗服务质量的持续改进。
xxx医院
20xx-10-10
医院办公室主任的岗位职责 第二篇
1、在院长及分管院长的领导下负责医院达标升等的全面工作。2、负责制定达标升等计划，制定达标协议书，与科室签订达标协议。3、对评审标准进行逐条逐项的任务分解，指定责任部门和责任人，具体工作及责任落实到人。4、主动了解各部门、各科室达标任务落实情况，召开相关部门、科室协调会议，协调解决达标工作中的问题，并检查督促达标任务落实。5、组织医院相关部门修订编印《医院工作制度》及《各级各类人员岗位职责》，编印《常用卫生法律法规文件2024》。6、制定医院达标升等资料准备计划，制定全院统一资料目录及要求，协助各部门、各科室资料2024及存档，并协同相关部门检查资料准备情况。7、主动沟通协调其他科室共同完成任务，并为各部门、各科室提供办公用品。8、完成对评审标准及技术标准自查，并进行自查评分。根据自查情况及存在问题制定整改方案，并督促科室整改。9、负责撰写达标升等2024的文件、材料、达标升等汇报材料，并编印成达标升等《汇报材料2024》。10、制定对全院职工进行达标升等及相关工作培训计划，并协助相关部门完成相关培训工作，达到评审标准的要求。11、完成院领导安排的临时工作。品牌，医院管理的标杆|标杆品牌的意思 第三篇
作为医生，他医术精到。 作为管理者，他领导有方。 他就是在断肢（指）再植领域作出巨大贡献的内蒙古包钢医院院长武宇赤。 医学技术，精
武宇赤于1984年毕业于内蒙古医学院，1985年被送到西安第四军医大学西京医院进修。1986年，一项世界首例成功的十指断指再植术的完成，使他跻身于手术医生行列。1994年研究生毕业后，武宇赤在包头地区首先开展了颈椎的前、后路手术治疗颈椎病、颈椎骨折脱位内固定手术及腰椎间盘切吸手术。
武宇赤一直从事骨科临床及科研工作，主攻显微外科及骨科疾病的基础研究。在临床工作中，武宇赤带领骨科医护人员不断地开展新技术、新业务，成功完成了内蒙古首例游离移植拇趾甲皮瓣修复拇指皮肤缺损术等高难度手术。
他引领了内蒙古包钢医院临床医学的发展方向，为医院向现代化和一流水平的迈进，起到了至关重要的作用。
思想认识，高
武宇赤把医院管理作为一个日常课题，时时在挖掘和探索其内涵。他认为，医院不但要有一支高素质、高水平的医疗教学科研队伍，而且还要有科技含量高的权威科室。他意识到，要想在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，形成自己的核心竞争力，就必须树立品牌及建设品牌，尤其在管理品牌、服务品牌、医疗品牌、环境品牌等方面下足工夫。
包钢医院在内蒙古地区医疗系统中首家导入ISO质量管理体系，引进5S管理的工业化管理体系，将各项服务规范化、制度化和文件化，稳步提升医院的医疗服务质量。
建设现代化一流医院，是内蒙古包钢医院的战略定位，也是今后一个时期的工作目标、工作方向。
人才管理，新
内蒙古包钢医院，一度存在严重的人才流失问题。因此，武宇赤把人才工程当作兴院、强院的首要大事来做。
医院每年拿出100万元作为人才基金，用于医务人员进修学习及前往美国、韩国、日本等国家“取经”，以丰富技术认知及自身修养。医院还恢复了委托定向研究生的培养制度，设立了首席专家制度，形成了技术人才三梯队。
20xx年8月，内蒙古包钢医院正式挂牌成为内蒙古医学院第三临床医学院，标志着医院已成为一所培养高等医学人才的大学。
武宇赤实施的“学科立院、人才强院、质量建院、特色办院、科技兴院、经营理院、文化塑院”的发展战略成效突显，创出了“院有优势、科有特色、人有专长、技术全面”的医疗新格局。
简单医院办公室主任的岗位职责 第四篇
一、在院长、副院长的领导下，负责全院的文秘、档案、印鉴、收发等行政工作。二、具体执行院领导的工作意图，制定实施计划。负责组织协调拟定医院各项规章制度，参与医院的改革工作。随时督促检查各项规章制度及院办公会决议的具体执行落实情况，向院领导进行汇报，提出建议。三、组织调查研究，负责领导秘书2024一、在院党委领导下，负责宣传党和国家的路线、方针、政策和形势教育工作，宣传党委重大决议事项，为医院改革发展提供精神动力和思想保证，制造良好的环境。
二、负责纪委的日常工作，履行“监督、教育、惩处、保护”的职能。受理对党组织和党员违反党纪的检举和控告，受理党组织和党员对党纪处分不服的申诉，保障党员的权利不受侵犯;受理党组织和党员违反党的章程和其他党内法规的案件，决定或取消对这些案件中的党组织和党员的处分;
三、具体组织实施党风廉政建设和开展党风党纪、廉政勤政教育，制定党风廉政建设工作计划，抓好党风廉政建设责任制的落实
四、组织安排党委会、党员大会、党委扩大会及党委召开的其他重要会议，掌握、协调和督促各党支部各科室贯彻执行党委决议的情况和过程，做好发展党员、党费收缴，组织关系接转等日常工作，督促检查党建工作制度的落实。
五、负责党发文件、党委工作报告、计划、总结等起草工作，做好决议的整理、印发和通知，并督促检查执行情况。
六、负责落实对业务科室科主任、护士长的2024、考察、考核、培训、选拔、任免和管理工作;落实对职能科室正副科长的2024、考核、培训和管理工作;协助院党委抓好院中层干部的思想工作。
七、负责对外宣传工作及承担《池州医苑》编辑工作;负责医院
网站的日常管理，督促、协调相关部门做好网站信息的更新及网站信息的审阅、2024整理、上报及反馈工作。
八、负责院党委的和知识分子的协调工作，落实离休及副处级以上退休老干部工作。
九、负责承办精神文明建设日常工作，负责协调工会、共青团工作。
十、做好社会治安综合治理日常工作。
十一、严格管理和正确使用好党委。
十二、承办党委交办的其它任务
修订医院感染管理职责及制度 第六篇
医院感染管理职责及制度
第一部分 医院感染管理组织结构及各职能部门职责
一、医院感染管理委员会及职责
二、感染管理科（办公室）主任职责
三、感染管理专职人员的工作职责
四、感染管理小组工作职责
五、感染医师职责
六、感染护士职责
七、感染检验人员职责
八、医务科工作职责
九、护理部工作职责
十、总务后勤科工作职责
十一、药剂科工作职责
十二、检验科工作职责
十三、感染性疾病科工作职责
十四、医务人员在医院感染管理中应履行的职责
医院感染管理委员会及职责
为贯彻执行《中华共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》等国家法律法规以及各级卫生行政部门2024防止院内感染的规定，预防医院感染发生，保障医疗安全，保护工作人员和群众的健康，加强医院感染管理工作，由于医院，调整医院感染管理委员会成员，组成及职责如下：
一、组
成：主任委员：潘志强 副主任委员：
委 员：各临床科主任、护士长、医技、总务管理人员等
二、职
责：1、认真贯彻国家2024医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
对2024预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各2024部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施；
对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。6、为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
对传染病的医院感染控制工作提供指。7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
对医务人员2024预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织2024部门进行处理。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作，根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
11、每季度召开1次委员会会议，研究、协调和解决2024医院感染
管理方面问题。
二、感染管理科（办公室）主任职责
（一）、在主管院长及医院感染管理委员会领导下、负责本科的业务与行政领导工作。
（二）、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。
（三）、及时掌握2024医院感染信息，对本医院监测结果，定期分析总结与反馈。
（四）、对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调全院医院感染管理工作。
（五）、组织贯彻实行2024医院管理政策及法规。
（六）、负责全院医院感染知识培训。
（七）、对发生重大医院感染事件要立即亲临现场，提出调查方案和有效控制措施，并及时上报。
（八）、结合临床实际开展教学和科研工作。
（一）、根据国家和本地区卫生行政部门2024医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
（二）、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
（三）、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时2024
（四）、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
（五）、参与药事管理委员会2024抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
（六）、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
（七）、开展医院感染的专题研究。
（八）、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
三、感染管理专职人员的工作职责
四、感染管理小组工作职责
临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医生、护士组成，在科主任领导下开展工作，其主要职责是：
（一）、落实医院2024规章制度，操作规程。
根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。（二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；
发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感办，并积极协助调查。（三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
对医院感染病例留取临床标本，并进行细菌学检查和药敏试验。（四）、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
（五）、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
并做好登记、消毒、防病工作。（六）、对本科预防医院感染的各项工作进行监督检查，对可疑病例、感染环节进行监测并采取有效防治措施。
（七）、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
（八）、定期进行空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌后械的监测，有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病例。
五、感染医师职责
（一）、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划实施。
（二）、监督和检查本病房医师无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况。
（三）、对疑似和确诊医院感染病人应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。
（四）、一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。
（五）、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。
六、感染护士职责
（一）、在科护士长及医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的落实。
（二）、对疑似或确诊医院感染病例，监督住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。
（三）、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。
（四）、做好高危易感人群的保护性隔离。
（五）、监督检查病房配臵和使用消毒药械情况，及一次性医疗用品使用和处理情况。
（六）、检查病房卫生员、清洁消毒与卫生情况。
（七）、负责对本科病人2024医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加2024医院感染培训。
（八）、监控护士应每月对本科室治疗室、换药室、手术室、抢救室、重症监护室、注射室、无菌器械敷料室、供应室等做空气培养一次，检测达标有报告及登记。
（九）、监控护士应对科室使用中的消毒液浓度进行监测，检测达标有报告及登记。
对不达标的消毒液应及时更换。（含氯消毒液应每日监测，戊二醛应每周四监测，并保存监测试纸。）。（十）、监控护士应对科室使用中的紫外线灯管进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和签名。对使用中的紫外灯管每季度进行一次强度监测，强度不得低于70 uw/cm?。七、感染检验人员职责
（一）、在医院感染管理委员会及科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测工作进行分析，如发现特殊微生物、多种耐药菌株和有流行倾向时，应及时上报医院感染管理科。
（二）、保证对临床送检标本诊断的准确性和药敏实验的可靠性。
发现标本2024和运送不符合要求时，应通知病房重新送检。（三）、做好全院2024空气、物体表面、消毒药械等细菌检测工作。
（四）、当发生医院感染爆发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好2024样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。
（五）、监督检查本科消毒灭菌及污染物品的处理。
（六）、协助医院感染管理科完成2024调查及科研工作。
八、医务科工作职责
医务科（部）在医院感染管理工作中应履行下列职责
（一）、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
（二）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等2024医院感染管理的规章制度。
（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；
根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。九、护理部工作职责
护理部在医院感染管理工作中应履行下列职责
（一）、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
（二）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等2024医院感染管理的规章制度。
（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
十、总务后勤科工作职责
总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责
（一）、负责组织医院废弃物的2024、运送及无害化处理工作。
1、盛装医疗废物的包装袋或容器要保证质量，盛装前进行认真检查，确保无破损、无渗漏和其它缺陷的才能使用。
2、负责管理好本单位和个人不能买卖医疗废物，严禁专业2024人员与非专职人员个人行为2024、贮存医疗废弃物品。
3、禁止向环境排放医疗废物或者将医疗废物混入生活垃圾内。
4、协助监督执行各临床科室严格区分医疗废物及生活垃圾，并按2024规定根据不同内容进行分袋盛装（黄色袋装医用垃圾，黑色袋装生活垃圾，红色袋装放射垃圾）。
盛装的医疗废物不超过袋子或容器的3/4，并加盖管理。5、医疗废物不得露天存放，需分类2024不能把医疗废物在袋外，更不能将医疗废物倾到在地面上，医疗废物暂时贮存期不得超过2天，转运后应对贮存房进行清洁与消毒。
6、医疗废物在转运过程中，使用专用运送工具，按规定时间，路线运送并认真交接、登记，不得流失、渗漏、泄露及扩散，出现问题应及时报告相关部门与院感办。
运送工具每次使用后及时进行清洁和消毒。7、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人等项目进行登记和资料整理并保存3年。
8、建立健全医疗废物2024管理制度，责任到人。
（二）、负责组织污水的处理工作、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。
（三）、监督医院食堂的卫生管理工作，符合国家《中华共和国食品卫生法》要求。
（四）、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
十一、药剂科工作职责
药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责
（一）、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
（二）、及时为临床提供抗感染药物信息。
（三）、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
十二、检验科工作职责
检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责
（一）、负责医院感染常规微生物学检测。
（二）、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向2024部门反馈，并向全院公布。
（三）、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。
（一）医师职责
1、认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。
尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。2、遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。
3、及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。
4、认真填写传染病报告卡，并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。
5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。
6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。
（二）护士职责
1、认真履行护士的义务，在护理工作中规范执业。
尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者的隐私。2、遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。
3、负责感染性疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。
4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定地点侯诊。
5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施落实到位。
6、按《医疗废物管理条例》做好医疗废物管理工作。
7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。
（三）卫生员职责
1、遵守各项规章制度。
十三、感染性疾病科工作职责
2、在护士的指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工具分区使用。
3、严格遵守医疗废物管理规定，及时按分类清运各种医疗废物。
4、做好2024清洁、消毒工作的记录。
十四、医务人员在医院感染管理中应履行的职责
（一）、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。
?(二)、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、经济使用。
（三）、掌握医院感染诊断标准。
?（四）、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、
感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例登记表，送至医院感染管理办公室；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按《中华共和国传染病防治法》的规定报告。?
（五）、参加预防、控制医院感染知识的培训。
?（六）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
?（七）、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。
?（八）、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。
?（九）、医疗废物严格分类2024减少污染及损伤。
第二部分 医院感染管理规章制度
一、肠道门诊感染管理制度
二、医院废弃物管理制度
三、内窺镜室感染管理制度
四、手术室感染管理制度
五、供应室感染管理制度
六、检验科感染管理制度
七、消毒灭菌与隔离制度
八、重症监护室ICU感染管理制度
九、治疗室感染管理制度
十、换药室感染管理制度
十一、注射室感染管理制度
十二、病房感染管理制度
十三、门诊感染管理制度
十四、感染性疾病科工作制度
十五、洗衣房感染管理制度
十六、医院环境保洁、消毒感染管理制度
十七、感染知识培训制度
十八、医院感染暴发、流行的报告制度
十九、细菌耐药监测与预警管理制度
二十、多重耐药菌合作机制制度
一、肠道门诊感染管理制度
（一）、肠道门诊应选择在医院门诊楼的一侧或最前方，形成单元，标识突出醒目；
应设有诊疗室、治疗室、清洗消毒室（流水洗手）、卫生间；配有污物桶，消毒药剂、急救药、取样器材、消毒设施等。（二）、医院业务副院长负责肠道门诊领导工作，医院感染管理委员会（或防保科及相关科室）全面负责肠道门诊具体工作；
肠道门诊诊室设施及工作人员应相对固定。（三）、每年五月一日至十月三十一日为肠道门诊工作期。
（四）、肠道门诊应设立门诊日志、传染病疫情登记本、报告卡、消毒记录等制度。
发现传染病按规定的时限报告。（五）、肠道门诊应做好消毒隔离工作。
1、医务人员在诊查、治疗病人时穿隔离衣和工作鞋、戴工作帽和口罩；
检查每一位患者后用%含氯消毒剂泡手，或碘伏消毒3分种；泡手的消毒液及擦手的毛巾每日更换。2、室内空气消毒每天2次；
室内桌、椅、门把手用%含氯消毒剂擦拭消毒每天2次，用过的器械用%含氯消毒剂浸泡、清洗后送压力蒸气灭菌，不能浸泡消毒的器械用%含氯消毒剂擦拭消毒，每日下班前地面用%含氯消毒剂拖擦。3、发现可疑烈性肠道传染病患者后，更换下来的隔离衣和床单用%含氯消毒剂浸泡1小时；
对患者的呕吐物、排泄物，先采样，后用2g/L含氯消毒剂浸泡2小时,达到无害化处理。4、留院观察的烈性肠道传染病患者走后要做好终末消毒处理。
可用15%过氧乙酸7ml/m?熏蒸消毒，布类、器械包好送供应室灭菌处理。5、各种病历、化验单、登记册等可用臭氧或过氧乙酸熏蒸消毒处理后使用或发出。
6、所使用的灭菌钳、夹、镊子等可用2%戊二醛浸泡消毒处理。
（六）、一次性医疗用品用后应及时消毒、毁型达无害化处理（针头用毁型机毁型），可燃性垃圾按规定装袋，密闭送焚烧炉焚烧处理。
（七）、违反《传染病防治法》、《消毒管理办法》2024规定的依法给予行政处罚。
二、医院废弃物管理制度
按照《医院废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物管理行政处罚办法》的2024规定，为加强对医院污水、污物的管理，防止污染物扩散，避免交叉感染。特制定此管理制度，希望各科遵照执行。
（一）、医院污水的管理
1、全院污水的最终处理达（GB8978-1996及GB-20xx要求）无害化排放。
2、对医院污水及处理污水过程中产生的污泥必需严格管理，未经消毒或无害化处理前，不准排放、清掏、不准用作肥料。
（二）、医院污物管理的实施办法
1、分类2024
（1）医院污物应分类2024生活垃圾和医疗垃圾要严格分开，不得混合，如出现混合应视为医疗垃圾处理。
（2）不同废弃物使用不同颜色的污物袋（黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，红色袋装放射垃圾）盛装。隔离的传染病人或疑似传染病人的医疗废物应使用双层包装袋，并及时密封。
（3）有机垃圾2024容器必须密封有盖，防渗漏、防蝇、防鼠，并便于运输及无害化处理。
（4）医疗废物在医院内的转运过程中要使用专用运送工具，按规定时间、路线运送并认真交接登记，不得流失、渗漏、泄露及扩散，出现问题及时报告相关部门及院感办。
（5）、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人等项目进行登记及将医疗废物交由医疗废物处臵单位时应建立交接登记，登记本要保管3年。
2、无害化处理
（1）严格分类放臵，分类2024盛装的医疗废物达到包装容器的3/4时，注意有效的封口方式，要紧实严密。每天运转使用后的工具及时进行清洗和消毒。
（2）生活垃圾和医疗废物不得露天存放，暂时贮存时间不得超过2天。医疗废物每天20242次，上午9点-10点，下午3点-4点。转运后注意贮存房的清洁和消毒。
（3）任何人员，特别是专业2024人员、不得私自2024医疗废物，严禁进行市场买卖。
（4）各临床科室将废弃的针头、缝合针等盛装于利器盒内或指定的容器内，指定专职人员进行2024后，在盒外贴上损伤性废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性废物贮存处，不可随意乱丢。
（5）被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉签、引流条、纱布及其它各种敷料、废弃的被服，用黄色医用垃圾袋双层包裹封口后贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。
（6）检验科使用过的培养基、标本和菌种、毒种保存液、废弃的医学标本、血液、血清等高危险废物，应当首先在产生地点进行灭菌或化学消毒，然后按感染性废物2024处理，送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。
（7）血透室传染病人血液透析中产生的废弃物（如透析设备、试管、过滤器、手套等）按感染性废物2024处理，用黄色双层包装袋包裹封口后，贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。
（8）病理科及手术室在诊疗过程中产生的人体废物如：废弃的人体组织、器官、血液、体液病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等用黄色双层包装袋包裹封口后，贴上病理性废物标记送医院医疗废物贮存间病理性废物贮存处。
（9）手术室及各临床科室产生的能够刺伤或者割伤人体的废弃的锐器，如解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管等用厚纸包裹或利器盒盛装后，用黄色双层包装袋包装 ，在盒外贴上损伤性废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性废物贮存处，不可随意乱丢。
（10）患者的排泻物、呕吐物、痰液、脓性分泌物、换下的敷料等有较强传染性的污物，用专用容器以2g/L有效氯作用2小时后，按感染性废物处理。
（11）放射科、核医学科，不得将感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物混合2024。放射治疗后的废弃物品在指定的地点放臵半衰期后臵于红色垃圾袋内，指定专人处理。 （12）一次性针头、采血的针头等应放臵于防刺、防渗漏的容器内。
（13）一次性输液器、注射器使用后应毁形、由专人回收消毒后交曲靖市固体废物处臵中心处理。
三、内窺镜室感染管理制度
（一）、严格执行医院感染管理的相关法律法规，确保内镜消毒安全。
（二）、布局、流程合理；
严格区分无菌区、清洁区、及污染区。设臵专门清洗消毒室、诊疗室、内镜储藏室、候诊室。（三）、灭菌内镜的诊疗工作必须在达到手术标准的区域内进行，并按手术标准的要求进行管理。
进入诊室必须更衣、换鞋、戴帽子、口罩。医务人员进行每次操作前、后应当严格洗手或手消毒。每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或进行手消毒。（四）、内窥镜室工作人员必需经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁，消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
（五）、不同部位的诊疗工作应当分室进行；
上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。（六）、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面（HBsAg）等过筛检查。
HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异性结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。（七）、严格执行《内镜清洗消毒技术规范》，按五步五池法（水洗、酶洗、清洗、消毒或灭菌、冲洗）进行内镜清洗消毒。
禁止使用非流动水对内镜进行清洗。（八）、进入人体自然通道与管腔黏膜的内镜及附件，必须一用一消毒；
如胃镜、气管镜、喉镜、结肠镜等应达到高水平消毒，用2%戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。（九）、凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室的内镜，必须一人一用一灭菌；
如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、毛刷、活检钳用前应达到灭菌水平，必须用2%戊二醛浸泡10小时。（十）、口圈、弯盘、敷料缸等首选压力蒸汽灭菌，或选用高效消毒剂浸泡30min,
（十一）、保持诊疗环境整洁，操作台面、仪器、消毒清洗池表面每日用消毒液擦抹2次，每日用消毒液拖地2次，每天进行紫外线照射消毒，保持室内通风良好。
每周彻底清洁诊疗环境，如有污染，及时清洁消毒。每月做空气细菌培养监测。（十二）、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。
（十三）、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
（十四）、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
（十五）、工作人员操作和清洗内窥镜时必须穿戴必要的防护用品，如穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，配备防护镜和面罩。
工作人员应接种乙肝疫苗。（十六）、内镜室应当做好内镜清洗消毒及使用情况的登记，登记内容应当包括诊疗病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等。
（十七）、使用中的含氯消毒剂每日更换、监测、并记录；
2%戊二醛使用一周，每周四监测使用中消毒剂的有效浓度，保存监测试纸并记录，低于有效浓度立即更换。采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。（十八）、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。
（十九）、医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处臵，用黄色医疗垃圾专用袋、锐器分装，封闭运送，24小时内无害化处理。
四、手术室感染管理制度
手术室医院感染管理
（一）、手术室分污染区、清洁区、无菌区、区域间标示明确。
工作人员按规定换鞋后才能进入清洁区域。洁污交替地带要有隔离带将清洁区域与污染区域隔开。接送患者可用双车法，在手术室入口处使用交换车，或在入口处设去除污染装臵。（二）、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
（三）、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；
隔离手术间应靠近手术室入口处。手术间只允许设臵必要的器械和物品如手术床、无影灯、器械桌、麻醉机、输液架、供应氧气及吸引器的管道、电源等设施。（四）、彻底的清洁卫生是空气净化的基础。
清洁卫生应以湿式清扫为宜。每日对手术间物品表面、地面进行擦拭，每周进行一次彻底清扫后进行空气培养，以监测消毒效果。（五）、手术室工作人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；
接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。（六）、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒和灭菌；
其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。（七）、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸气灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，内窥镜可选用2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。（八）、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；
严格遵守一次性医疗用品的管理规定。（九）、洗手刷应一用一灭菌。
（十）、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。
手术后器械及物品双消毒，标本按要求处理，手术间应严格终末消毒。（十一）、无菌物品外包装要有消毒标志及有效期，放臵无菌物品的柜架，每日应清洁消毒。
（十二）、已打开包布的物品和罐皿类，只限于24h内存放于手术间使用，不得再放回无菌敷料室，无菌容器一经打开，虽未使用，但需重新灭菌。
无菌液体打开后24h内使用。（十三）、无菌持物钳采用压力蒸气灭菌，每台手术用一套经灭菌的干燥持物钳及镊子罐，凡疑有污染的镊子、持物钳等应立即更换并重新作灭菌处理。
（十四）、煮沸消毒和化学药品消毒的物品，存放时间不得超过24h。
（十五）、接台手术人员在两台手术之间要严格实行刷手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套等。
两台手术之间，应尽量做好环境净化和药液湿式消毒。（十六）、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。
接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。（十七）、手术废弃物品须臵黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
层流手术室的感染管理
（一）、无菌管理
1、准备进入手术室的工作人员必须更换鞋、衣、帽、裤，经过风淋等程序；
严格控制无关人员进入洁净室。2、手术室应每天进行消毒，每月做空气洁净度和细菌监测。
3、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，定期进行检查。
（二）、清洁管理
1、清洁工作应在每日下班之前或手术结束后进行，并注意应在手术净化空调系统运行中进行。
2、清洁工作完成后，手术室净化空调应继续运行，直到恢复规定的洁净度级别为止，一般不短于该房间自净时间。
3、清洁工均应湿式打扫，清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。
4、为了防止交叉感染，不同级别的手术间应有各自专用的清扫用品，扫在一起的垃圾应装入塑料袋中拿出手术间，使用过的清扫用具要浸渍药水消毒。
5、需要进入手术室的小件物品，先要在准洁净室内擦拭清洁，然后装入搬运箱内带入。
6、大的物品搬入手术室时，先要在一般环境中用真空吸尘器，初步吸尘净化，然后在准洁净室内，用擦拭方法进一步处理方可搬入；
在手术净化系统停止运行期间，不允许把大的物件搬进手术室。三、（运行管理）
1、手术前1小时运转净化空调系统，手术室消毒后开排风机将药味排除，此时净化空调系统应同步运行。
2、进出手术室应随手关门，最好使用自动关门装臵。
3、每天对手术室内温、湿度监测3次，每半年对送风量、噪声、室内正压检测一次。
4、定期对净化系统的设备、设施进行维护保养，初、中效过滤器每半年更换一次，高效过滤器每半年检测一次阻力值，若降至终阻力应及时更换；
每半年对室内回风过滤网清洗一次，对净化空调箱内部清扫一次。设备有故障时及时维修。五、供应室感染管理制度
（一）、周围环境无污染源。
（二）、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；
路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面应光滑、耐清洗，避免异物脱落。（三）、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。
（四）、灭菌后的物品应检查包装的完整性，若有破损、湿包和有明显水渍的包不作为无菌包使用；
（五）、灭菌合格的物品应经过检查，达到包装完整，包布干燥，化学指示胶带变色均匀，有明显的标志和日期，在有效期内使用。
无菌物品的储存、周转、取、用应采取“先进先出”的原则。（六）、一次性使用医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。
（七）、有明确的质量管理和监测措施：压力蒸气灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。
生物学监测，每月一次；每天消毒前必须空锅进行B—D测试，测试合格后方可进行消毒；每锅必须进行化学指示监测 ；每锅必须进行工艺监测（灭菌时间、温度、压力等）；每一灭菌包外贴化学指示胶带、每一锅包内放臵化学灭菌指示卡进行监测，并保留有日期的化学灭菌指示卡。（八）、灭菌包掉落在地、或误放不洁之处或沾有水液，均应视为受到污染，不可作为无菌包使用；
已灭菌的物品，不得与未灭菌的物品混放。（九）、运送无菌物品的工具应每日进行清洗并保持清洁干燥，当怀疑或发现有污染可能时，应立即进行清洗消毒；
下收车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。（十）、灭菌后的物品，应放入洁净区的柜橱（或架子上，推车内）；
柜橱或架子应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料，以利于清洁和消毒；灭菌物品应放于离地高20cm～30cm ,离天花板50cm,离墙远于5cm处的柜内，顺序排放，分类放臵；无菌物品储存柜应每日清洁与消毒，专室专用，专人负责，限制无关人员出入。（十一）、建立环境监测制度，及热原检测制度，每月监测空气细菌数，使细菌≤200cfu/m?。
六、检验科感染管理制度
（一）、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
（二）、检验科的工作区应分为清洁区、半污染区、污染区。
清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室、培养基室和试剂室；半污染区是卫生通道，更衣室、缓冲间；污染区包括标本2024、存放、处理室、检验室。（三）、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
（四）、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；
微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。（五）、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用。
开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。（六）、各种器具应及时消毒、清洗；
各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。（七）、报告单应消毒后发放（检验单送出前用便携式高强度紫外线消毒器距检验单不高于缓慢移动，照射3s-5s,必须两面照射；
也可用经批准的专用甲醛消毒器薰蒸消毒）。（八）、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
（九）、保持室内清洁卫生。
每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。七、消毒灭菌与隔离制度
（一）、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；
接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。（二）、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。
耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，内窥镜可选用2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。（三）、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。
使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度，更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。（四）、一般诊疗用品的消毒
1、接触未破损皮肤的器具清洁与消毒方法：接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器，保持清洁，若有污染应随时以清洁剂与水清洁。
血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用有效氯250mg/L～500mg/L的消毒剂浸泡30min后再清洗干净，凉干备用。听诊器可在清洁的基础上选用75%乙醇擦拭消毒。2、接触未破损粘膜的器具清洁与消毒方法：接触未破损粘膜的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板、口表、肛表等器具，用后应先清洗去污，再消毒；
耐高温的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板可选用压力蒸气灭菌后干燥保存备用。不耐高温的器具如口表、肛表等可在清洁的基础上采用75%乙醇或含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后，清水冲洗净，擦干，清洁干燥保存备用。3、通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具清洁与消毒方法：通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上，耐高温的管道与引流瓶可采用压力蒸气灭菌，不耐高温的部分可清洁后浸泡在含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后（如遇肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具应采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min）,清水冲净,凉干,清洁干燥封闭保存备用。
（五）地面、各种物表及台面的消毒
1、当地面无明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日一次～二次；
当地面受到病原菌污染时，采用有效氯500mg/L的消毒液拖地或喷洒地面，如霍乱、炭疽等可用有效氯1000mg/L～2000mg/L作用30min消毒。2、治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物表及台面等每日用300mg/L～500mg/L含氯消毒剂擦式，湿拖把拖地。
3、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，每天用洁净水擦抹刷洗处理，保持清洁。
当受到病原微生物污染时，用300mg/L～500mg/L含氯消毒剂擦式。（六）、一次性用品的消毒处理：一次性输液器、注射器使用后应即刻毁型，针头与输液器、注射器分离后分别放入利器盒和黄袋中，由物业专人回收统一消毒后，交固体废物处臵中心处理。
病人使用的压脉带，应一人一带，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，清水冲洗净，擦干，清洁干燥保存备用。八、重症监护室ICU感染管理制度
（一）、室内应保持清洁，可采用自然通风，保持空气新鲜，紫外线消毒每日二次，每次20--30分种，定期进行空气监测，空气中菌落数不超过200cfu/m?；
地面每日用消毒液擦拭2次，若遇污染应随时擦拭消毒。（二）、治疗室（区）和监护区。
治疗室内应设流动水洗手设施，有条件可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于 ㎡，每室面积宜20㎡左右；两张床位之间应设隔档。（三）、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
工作人员发生感冒肠炎或皮肤炎症等皮肤感染时应暂时调离重症监护室。（四）、病人的安臵应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安臵。
诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。（五）、严格执行无菌技术操作规程，坚持洗手制度，进行无菌操作前应认真洗手，或消毒液擦手（75%酒精或%洗必泰酒精搓擦后待干），必要时戴手套；
定期进行手的监测，医护人员手的菌落数不超过5cfu/cm?。（六）、会诊者入室前应穿隔离衣，工作人员离室外出应脱去专用服装，更换外出衣。
在进行各项操作时均应戴帽子、口罩。（七）、病人各种留臵导管每日消毒、更换敷料；
每日进行皮肤清洁护理、口腔护理；对气管切开者应设专项护理盘，每日更换消毒。（八）、为了保护病人和工作人员双方，在进行呼吸道处理（如吸痰、或清理口腔）、伤口换药、清洁留臵导尿管及病人会阴护理、灌肠等操作时，均应戴手套（一次性使用）或采用不接触的操作方法，而且不可与清扫病室、更换床单等工作同时进行。
操作后应立即脱去手套认真洗手，严禁戴手套护理完一个病人后再去为另一个病人护理。（九）、送洗物分为被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染物，要求分开放臵，分开清洗。
（十）、加强医院抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；
加强细菌耐药性的监测。（十一）、每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装臵和简易呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。
病人转出后，这些用具必须经过清洗、消毒后才可给他人使用。（十二）、呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、面罩等可拆卸部分应定期（48小时）更换消毒，更换时要防止冷凝水倒流。
浸泡、消毒、凉干时应避免污染。（十三）、雾化面罩、管道专人固定使用，两日消毒一次；
氧气湿化瓶每周消毒二次，放灭菌蒸馏水，每一注意更换湿化瓶中的蒸馏水。（十四）、杜绝多种导管，如动静脉导管、导尿管和吸痰管等共同浸泡在一个消毒液容器中，根据需要进行压力蒸汽灭菌，并进行灭菌效果监测。
（十五）、严格探视制度，限制探视人数；
探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。（十六）、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。
（十七）、重复使用的物品，使用后先消毒再清洗灭菌。
提倡使用一次性医疗、护理用品。（十八）、废弃物应分为医用垃圾、生活垃圾并分别处理。
凡被血、分泌物污染的废弃物，以及特殊感染者用过后的敷料放臵在医用垃圾袋内，密闭运送、焚烧。九、治疗室感染管理制度
（一）、医护人员进入室内，应衣帽整洁，工作前应用肥皂和流动水洗手，带口罩后方可进行各种治疗、操作。
（二）、严格执行无菌技术操作，消毒时应取棉棒蘸取碘酒、碘伏、酒精等消毒液进行消毒，禁止用无菌钳多次从容器内夹取消毒剂的棉球进行消毒。
（三）、注射时必须做到一人一针一管，使用后的一次性注射器应及时毁形、消毒后统一2024放入医用黄色垃圾袋送医院指定回收点。
（四）、静脉输液、抽血时必须做到一人一巾（小垫或消毒纸巾）一带，止血带用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净，凉干备用。
（五）、治疗室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无菌钳；
如无菌钳被污染应立即更换。（六）、盛消毒剂的容器（含磨口瓶）每周更换一次，容器高压灭菌。
（七）、无菌物品按无菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；
消毒物品与未消毒物品必须分开固定放臵 ，使用后的消毒物品应放臵指定地点，以免重复使用。（八）、无菌纱布、棉球尽量应用小包装，打开后有效使用时限24小时。
（九）、各种管道用后清水冲洗，在浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净，凉干备用或送高压灭菌。
（十）、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明启用时间，超过2小时后不得使用；
启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。（十一）、对使用中的消毒液应定期更换和监测消毒液的浓度。
2%戊二醛使用两周，（1）周为过滤（2）周为更换，每周五进行浓度监测，登记并保存监测试纸；含氯消毒剂每日更换，每天监测浓度并登记。（十二）、治疗室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，治疗柜内物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。
检查床的铺单应定期更换，如遇污染应立即更换，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治疗床。（十三）、治疗室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每次30min；
紫外线灯管每周用95%的无水酒精擦拭一次，每季度进行一次强度监测；治疗室应定期做空气细菌培养。（十四）、一次性用品的消毒处理：一次性输液器、注射器使用后应即刻毁型，针头与输液器、注射器分离后针头臵于锐器盒、输液器、注射器臵于黄色塑料袋内，由专人统一回收浸泡于500mg/L含氯消毒液中，消毒后交固体废物处臵中心处理。
（十五）、垃圾应分类2024按“医院废弃物管理制度”执行。
十、换药室感染管理制度
（一）、进入换药室医护人员，必须穿戴工作衣、帽、口罩后方可进入。
（二）、每次换药前必须洗手，换药时要严格执行无菌技术操作，如需增添敷料应洗手后才可接触换药车或换药器械。
（三）、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；
特殊伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。（四）、换药室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无菌钳；
如无菌钳被污染应立即更换。（五）、无菌纱布尽量应用小包装，用储槽盛装纱布时应做到每天更换，打开后有效使用时限24h。
换药使用的盐水纱条等应现用现备。换药器械虽未用完也应每日高压蒸汽灭菌。（六）、无菌物品按无菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；
消毒物品与未消毒物品必须分开固定放臵 ，使用后的消毒物品应放臵指定地点，以免重复使用。（七）、换药时的污染敷料应分别放入感染性垃圾与非感染性垃圾容器内，焚烧的污染敷料应放入特殊标志的垃圾袋中。
（八）、换药用的器械应先浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，再由供应室回收。
（九）、换药室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，换药柜内物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。
（十）、换药室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每次30min。
换药室应定期做空气细菌培养。十一、注射室感染管理制度
（一）、凡进入注射室工作人员，必须穿戴工作衣、帽、口罩后方可进入。
（二）、进行各种注射、治疗前应先洗手。
连续给病人注射时，每接触一个病人后，均应用流动水洗手，或用快速消毒剂擦手2min。（三）、严格执行无菌操作，注射时必须做到一人一针一管，静脉注射时还应做到一人一巾（小垫或消毒纸巾）一止血带，止血带用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净，凉干备用。
（四）、使用后的一次性注射器应及时消毒、毁形后放入医用黄色垃圾袋中集中进行无害化处理。
（五）、注射室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无菌钳；
如无菌钳被污染应立即更换。（六）、盛消毒剂的容器（含磨口瓶）每周更换一次，容器高压灭菌。
（七）、注射室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，治疗柜内物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。
检查床的铺单应定期更换，如遇污染应立即更换，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治疗床。（八）、治疗室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每次30min。
紫外线灯管每周用95%的无水酒精擦拭一次，每季度进行一次强度监测；注射室应定期做空气细菌培养。十二、病房感染管理制度
（一）、遵守医院感染管理的规章制度。
（二）、在院感办的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染的发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
（三）、患者的安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。
（四）、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；
地面应进行湿式清扫，遇污染时即刻消毒。（五）、病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，被血液、体液污染时，及时更换；
禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。（六）、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。
病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。（七）、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
（八）、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
（九）、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
（十）、对传染病患者，应严格执行各种消毒隔离制度。
医务人员在检查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。（十一）、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
（十二）、治疗室、病室、厕所等应分别设臵专用拖布。
标志明确，分开清洗，悬挂凉干，定期消毒。（十三）、垃圾臵塑料袋内，封闭运送。
医用垃圾（黄色）与生活垃圾（黑色）应分开装运；感染性垃圾臵黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。十三、门诊感染管理制度
（一）、工作人员工作时，应穿戴工作服、帽、并注意服装的整洁。
（二）、为病人做治疗、检查前应戴好口罩、洗手。
连续治疗、护理病人时，每接触一个病人后均应用流动水洗手，或用快速消毒剂搓擦2 min。（三）、工作人员检查完传染病患者后应先将双手浸泡在200～500mg/L有效氯消毒液中2min，在用抗菌皂液和流动水洗手。
（四）、桌、椅、候诊椅、检查床每日用清水擦拭一次，每周用500mg/L的有效氯消毒液擦拭；
每月彻底擦拭一次。检查床床罩应定期更换，污染后立即更换。（五）、浴室、厕所、水池，门把手、水龙头、墙壁等每日用500～1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。
（六）、抹布用后要先浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，再清洗干净，凉干备用。
办公室、治疗室、换药室、各诊室的抹布应分别放臵，不得混用。（七）、各诊室拖把分别使用并有明显标志。
一般情况用后用清水冲洗干净，悬挂凉干备用。当地面有血迹、分泌物、排泄物时，应先用1000mg/L有效氯消毒液适量倒在污染的地面30min后，再将地面擦拖干净；拖把用500mg/L有效氯消毒液浸泡30min，清洗干净，凉干备用。（八）、体温计用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，清洗干净，擦干备用，每日更换消毒液。
（九）、血压计应定期消毒，袖带浸泡在500mg/L有效氯消毒液中。
（十）、听诊器、手电筒可在清洁的基础上定期用75%酒精擦拭消毒。
（十一）、压舌板用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中，作用30min，清洗干净并擦干后，在行高压蒸气灭菌。
（十二）、诊脉枕应定期清洗更换消毒。
（十三）、如被炭疽菌、气性坏疽菌、分枝杆菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等污染，应立即消毒。
可根据诊疗用品不同先用含氯消毒剂1000～2000mg/L浸泡30～40 min后清水冲洗、擦干，再行高压蒸气灭菌。（十四）、治疗室、换药室、抽血室可选用悬挂式或移动式紫外线灯照射，照射时间不少于30min。
十四、感染性疾病科工作制度
（一）、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。
（二）、定期对科室工作人员进行2024传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理。
（三）、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。
（四）、对病人进行传染病甄别并采取及时、正确的救治措施。
（五）、认真执行消毒隔离制度。
科室布局、分区合理，人流、物流合理、所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放臵。（六）、严格按照《医院感染感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。
工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊治、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。（七）、严格执行《医疗废物管理条理》，认真做好医疗废物的分类2024、登记、转运、处理等工作。
（八）、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发卫生事件应急条例》，指定专人负责传染病报告工作。
感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病报告信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染办沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。（九）、与疾病预防控制机构密切配合，开展2024传染病的宣传教育工作。
（十）、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，应立即采取补救措施。
十五、洗衣房感染管理制度
（一）、布局合理，洁污分开，通风良好；
分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。（二）、指定地点2024污物，避免在病房清点，专车、专线运输。
运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。（三）、处理、存放污染和清洁的衣物必须明显分开；
分类区和清洗区应视为污染区；烘干区和压烫区、折叠区、库房为清洁区。2024、清点污衣时应在指定地点进行，污染衣物分类应在单独房间进行。（四）、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。
被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L,消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒的时间为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。成人、儿童、手术室、产房、传染病房的衣物应该分类、分批清洗。（五）、清洁被服专区存放。
（六）、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
（七）、工作人员做好个人防护，应穿戴隔离衣、口罩、帽子、手套。
进餐不得在工作区互相穿梭。非洗衣房的工作人员，未经允许不可进入工作区。（八）、分类区的工作人员应穿戴隔离衣，口罩帽子、手套。
分类时避免抖动衣物、被单，应先将受排泄物污染的衣物、被单分离出来，接触污物后应洗手。（九）、运输衣物、被单等的运输车每次使用前车内、外均应清洁，使用后应擦拭。
如遇污染应立即用消毒液擦拭。十六、医院环境保洁、消毒感染管理制度
（一）、医院外环境保洁
1、清洁员在工作时间内必须穿工作服，衣帽整洁。
2、坚持每日定时清扫制度，经常保持医院外环境整洁，防止“脏、乱、差”。
一旦有污染，随时清扫。3、防止空气污染，坚持湿式清扫，庭院清扫必须在早晨上班前进行，严禁在医院内焚烧树叶、纸屑等
4、清扫地面要做到，清除痰迹、污物、废弃物、积水，制止随地吐痰、乱到废弃物和在公共场所吸烟的行为。
5、禁止在医院内乱堆杂物、乱摆摊子、乱停车辆、乱搭乱建、乱贴乱挂，制止扰乱社会秩序的行为。
6、设专用地点分别存放医疗垃圾、生活垃圾，所有生活垃圾装入规定的黑色防渗漏的袋内。
7、对医院环境易受病原微生物污染的地段要定期消毒处理，并做好防蝇、防蚊、防鼠等卫生措施。
（二）、医院室内环境保洁与消毒
1、清洁员在工作时间内必须穿工作服，衣帽整洁，不允许留长指甲和配戴首饰。
2、坚持每日定时清扫制度两次，经常保持医院内环境整洁，防止“脏、乱、差”，一旦有污染，随时清扫。
3、正确区分清洁区、污染区；
按清洁卫生程度依次进行清洁。由治疗室、换药室、医护办公室、值班室、配餐室、库房、病区走廊、化验室到普通小病房、大病房、最后到传染病房；病区卫生间、马桶在完成清洁卫生后一次性再清洁。4、保持病区空气清新；
每天开窗通风2—3次，正确区分拖把颜色运用范围；地板湿扫湿拖，避免空气污染。医务人员在进行无菌技术操作和病人就餐时，不得进行清洁工作。5、严格执行清洁区、污染区抹布应用范围；
病房做到一床一巾一消毒，避免交叉污染。6、保持地面、门、窗、桌面的洁净度；
一旦有污渍及时清除，污染严重的要喷洒500mg/L的有效氯消毒液，作用20—30分钟再清洁。7、保证病房马桶及公共卫生间无臭无味
8、正确区分生活垃圾和医疗废物，两种垃圾不能混装，如出现混装，应按医疗垃圾处理；
每天2024生活垃圾、医疗垃圾两次，医疗废物必须双袋包装。9、保持卫生洁具的清洁卫生；
每天清洁工作结束后，对拖把、扫把、抹布进行清洗消毒后晾干备用。10、每位清洁员必须遵循清洁“七步法”洗手；
为病人服务前洗手，接触污染物后洗手，下班前认真洗手。十七、感染知识培训制度
为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，作为再职教育的重要组成部分，每年分别进行一次培训，培训内容根据各类人员的知识结构和职责安排。
共同培训内容：
（一）职业道德规范、国家2024医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。
（二）预防和控制医院感染的目的、意义。
（三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。
各类人员培训的重点内容：
（一）医师：
1、医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。
2、医院感染诊断标准及医院感染监测。
3、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。
4、侵入性操作相关医院感染的预防。
5、无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。
6、本专科常见医院感染的预防与控制。
（二）护士：
1、医院感染概念。
2、消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；
消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。3、重点科室的医院感染管理。
4、医院感染的监测。
5、侵入性操作相关医院感染的预防。
6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。
7、抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。
8、本专科常见医院感染的预防与控制。
（三）医技人员：
1、《医院感染管理规范》（试行）的相关内容。
2、本科室医院感染的特点与控制。
3、消毒剂合理应用与浓度监测。
4、侵入性操作相关医院感染的预防。
（四）后勤人员：
1、消毒、灭菌、隔离的基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。
2、医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。
3、〈医院消毒技术规范〉2024医院污水、污物消毒处理的规定。
4、〈食品卫生法〉2024餐具和卫生洁具的消毒，餐饮人员个人卫生习惯2024规定。
5、一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。
6、清洁员应掌握消毒隔离的基本知识，相关消毒药械的正确使用清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。
十八、医院感染暴发、流行的报告制度
（一）、出现医院感染暴发、流行趋势时，主管医生应及时报告本科感染管理小组工作人员。
（二）、感染管理小组工作人员在查找原因的同时应及时报告医院院感办。
（三）、院感办应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
（四）、经调查证实出现医院感染暴发流行时，医院应于24小时内报告卫生局。
（五）、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的2024规定进行报告。
十九、细菌耐药监测与预警管理制度
为继续深入贯彻《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《办公厅2024抗菌药物临床应用管理2024问题的通知》（卫办医政发【20xx】38号）等文件精神，结合医院工作实际，制定本制度。
1、及时向临床科室公布全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。
该工作由感控办、检验科和药剂科共同参与完成。感控办和检验科负责提供相关的病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由感控办向全院公布。2、针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。
（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报给临床医务人员。
（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，提示临床医务人员慎重经验用药。
（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。
（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
3、严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理。
4、治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。5、严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。
特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。6、医院合理用药评价专家组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。
多部门参与的多二十、多重耐药菌合作机制制度
多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及感控办人员共同协作完成。为了加强多重耐药菌医院感染预防与控制，体现多部门参与多重耐药菌管理，发挥各专业特点，根据等级医院评审条款要求，有效预防与控制多重耐药菌医院感染，现制定多部门参与的多重耐药菌合作机制制度如下：
一、经医院感染管理委员会会议通过，今后每季度由感控办负责组织召开一次多学科多重耐药菌管理联席会议，会议由业务副院长主持。
二、会议主要议题是将已制定的“多重耐药菌医院感染预防与控制措施”及流程执行情况加以落实，使制度具有可操作性，加强感控办与医教科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。
三、召开联席会议时除抢救病人等特殊情况，以上人员不得无故缺席。
四、分工及职责：
（一）临床科室在多重耐药菌监测工作中的职责：
1、临床科室应对高危人群进行筛查，尤其是对转院患者应及时送检相应病原学标本(有样必采)，并追踪检验结果，及时发现?早期诊断多重耐药菌感染患者?
2、临床科主管医生在获取多重耐药菌感染信息后及时通知护理组采取相应消毒隔离防护措施。
3、在诊疗护理工作中严格执行《多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度》。
4、对多重耐药菌感染患者在治疗期间要定期复查，及时调整治疗方案及解除隔离。
5、积极参加多重耐药菌相关知识的培训，并应用于临床诊疗护理工作。
（二）检验科微生物实验室在多重耐药菌监测工作中的职责：
1、负责全院病原微生物的检测，准确判断多重耐药菌感染标本，并建立多重耐药菌感染信息登记本；
2、在多重耐药菌感染检验报告单加盖“多重耐药菌，并通知医院感染管理办公室及患者所在科室感染信息；
3、下一季度第一个月10日前2024
（1）主要革兰阳性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。 （2）主要革兰阴性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。
（3）MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。
（4）泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌的构成比及分离绝对数。
（5）VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。
（6）主要革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。
4、负责多重耐药菌耐药机制及标本规范采集知识的培训。
（三）药剂科在多重耐药菌监测工作中的职责：
1、根据本院细菌耐药趋势调整临床抗菌药物的使用。
2、对多重耐药菌感染的高发科室给予抗菌药物的合理使用指导。
3、负责抗菌药物合理使用，避免细菌耐药相关知识的培训。
（四）、护理部在多重耐药菌监测工作中的职责：
1、将多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度的落实纳入护理质量考核内容，督导科室对制度的落实。
2、积极主动参加多重耐药菌管理各相关部门联系会，反馈护理三级考核多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度落实情况。
（五）感控办在多重耐药菌监测工作中的职责：
1、负责多重耐药菌监测，由检验科获取多重耐药菌感染信息后下临床科室督导多重耐药菌预防与控制措施的落实，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。
2、每季度对全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势进行分析、反馈，持续改进预防与控制措施。
3、负责多重耐药菌医院感染预防与控制相关知识的培训。
第三部分 重点部门医院消毒隔离制度
一、治疗室、注射室消毒隔离制度
二、换药室、清创室消毒隔离制度
三、内镜室消毒隔离制度
四、手术室（麻醉科）消毒隔离制度（急诊外科手术室参照执行）
五、特殊感染者手术消毒隔离制度
六、艾滋病消毒隔离制度
七、消毒供应室消毒隔离制度
八、检验科消毒隔离制度
九、普通病房消毒隔离制度
十、隔离病房消毒隔离制度
十一、传染病科（房）消毒隔离制度
十二、普通门诊消毒隔离制度
十三、肠道（传染病）门诊消毒隔离制度
十四、发热门诊消毒隔离制度
十五、妇科门诊消毒隔离制度
十六、针灸门诊消毒隔离制度
十七、门诊输液室消毒隔离
十八、急诊科消毒隔离制度
十九、洗衣房消毒隔离制度
一、治疗室、注射室消毒隔离制度
（一）、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，定时通风。
（二）、进入治疗室配液、治疗必须衣帽整齐，戴口罩，操作前后洗手或手消毒，严格遵守无菌技术操作规程。
（三）、卫生坚持每日清洁制，湿式清扫，清扫用具专用，保清洁，物品整洁无杂物。
地面、墙壁、门窗等被污染时及时消毒。（四）、桌面、台面、治疗盘、治疗车等每天用消毒液擦拭；
空气操作前后用消毒紫外线灯照射消毒1小时或用循环风紫外线消毒机消毒2小时。（五）、注射、采血一人一针一管（含皮试）一带。
（六）、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
各种用于注射、穿刺、采血等有创伤性的医疗器械、器具必须一用一灭菌；凡接触完整皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。（七）、压力蒸汽灭菌包体积≤30cm×0cm×50cm，包装材料或容器清洁严密无破损。
（八）、无过期、不合格、清洗不干净、不干燥或出现异常现象的消毒灭菌物品、器具。
无菌物品、器具至少标有灭菌标志、灭菌时间和有效期限，按照有效期限的长短依次存放。（九）、治疗车物品摆放上层为清洁区，下层为污染区。
（十）、开启的静脉输入用无菌液体和抽出的药液应标明开启时间，正确保存下超过2小时不得使用；
启封抽吸的各种溶媒应标明启封时间，正确保存下超过24小时不得使用；无菌敷料罐、槽每天更换灭菌；臵于无菌敷料槽、罐中的纱布、棉球等开封后，标明开封时间或每24小时灭菌一次，正确保存下有效期限为24小时；拆 封的棉签正确保存下仅限于当日使用；使用中的酒精、碘酊、碘伏每天更换，并密闭保存，其容器每周清洗灭菌二次。（十一）、持物钳或镊子若用2%戊二醛浸泡灭菌，浸泡时间至少10小时。
无轴关节者浸泡至1/2—2/3处，有轴关节者浸泡至关节以上2-3cm，关节打开。一容器一器械，容器清洁密闭。每次更换灭菌剂时应对容器彻底清洗灭菌。（十二）、用消毒灭菌剂消毒灭菌物品，容器应清洁密闭，至少标明消毒灭菌剂名称、有效期限和用途；
每次更换消毒灭菌剂时应对容器彻底清洗灭菌。无过期、不合格或出现异常现象的消毒灭菌剂。（十三）、按时完成环境卫生学和消毒灭菌效果监测。
（十四）、严格按照《医疗废物管理制度》2024处理医疗废物。
二、换药室、清创室消毒隔离制度
（一）、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，定时通风。
（二）、换药、拆线必须衣帽整齐，戴口罩，每次换药、拆线前必须洗手或更换手套；
清创、缝合前必须洗手并消毒、戴无菌的手套、口罩、帽子，穿无菌衣裤、专用鞋，严格遵守无菌技术操作规程。（三）、卫生坚持每日清洁制，湿式清扫，清扫用具专用，保清洁，物品整洁无杂物。
地面、墙壁、门窗等被污染时及时消毒。（四）、桌面、台面、换药车、床面等每天用消毒液擦拭；
空气操作前后用消毒紫外线灯照射消毒1小时或用循环风紫外线消毒机消毒2小时。（五）、严格执行无菌技术操作规程。
进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创伤性的医疗器械、器具必须一用一灭菌；凡接触完整皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。（六）、压力蒸汽灭菌包体积≤30cm×30cm×50cm，包装材料或容器清洁严密无破损。
（七）、无过期、不合格、清洗不干净、不干燥或出现异常现象的消毒灭菌物品、器具。
无菌物品、器具至少标有灭菌标志、灭菌时间和有效期限，按照有效期限的长短依次存放。（八）、持物钳或镊子若用2%戊二醛浸泡灭菌，浸泡时间至少10小时并用无菌水冲洗干净。
无轴关节者浸泡至1/2—2/3处，有轴关节者浸泡至关节以上2-3cm，关节打开。一容器一器械，容器清洁密闭。（九）、不能用压力蒸汽灭菌的物品、器具，若用2%戊二醛浸泡灭菌，必须全部被浸没，作用时间至少10小时并用无菌水冲洗干净，