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口腔诊所自查自纠报告范文第1篇
医院最大的外科是普通外科（普外），在普外进行最多的手术是“剖腹探查”。“剖腹探查”成了外科大夫的“口头禅”。不明确的病症要探查，明明清楚的病，也要加上个“剖腹探查”，老百姓就有些接受不了。“剖腹探查不就是拉开肚子看看吗？弄不清楚情况就开刀，那还要大夫干什么？”这不，又有人找院长来告状了。
“院长，我们家的老刘被你们误诊了，术前说是溃疡穿孔，术后成了胃癌，这不纯粹是误诊？而且，明明在手术室呆了近8个小时，记录却说手术只有5小时，手术当中跑出去做病理检查，怎么不耽误时间？错了就承认错误嘛，还隐瞒？！”
院长清楚知道，解决这类纠纷最好的办法就是沟通，尊重患者家属的知情权，让患者家属充分了解诊治，特别是手术的全过程，才能打消疑虑，解决纠纷。于是院长带领医务处人员和家属一起参加了外科及麻醉、手术室人员的病例讨论汇报会。
首先，主治医生详细介绍了诊断治疗经过，尤其是患者进入手术室后，家属不在身边时的医护处理、麻醉手术操作细节。
术前诊断：大大的“？”
按说，老刘的病似乎很明确。他有十几年的胃病史，总是在秋冬季节发作，发作时以空腹痛为主。大家都知道他口袋里总是揣着苏打饼干，过去医生都说他是溃疡病，几年前还有个钡餐透视，诊断胃溃疡。那天凌晨，他突然发生了剧烈的心口痛，很快蔓延全腹，不敢活动，不敢大口喘气，送来急诊时，他的肚子像木板一样硬（板状腹）、不让触摸按压（压痛）、触摸的手冷不丁一抬，他痛得几乎跳起来（反跳痛）。透视见到，腹腔里有游离气体；腹腔穿刺抽出含有胃肠内容物的混浊液体，试纸试验为酸性。很显然都是胃穿孔的特征。
情况紧急需要马上手术。主治医师找来家属交代病情，说明诊断和治疗方案。手术通知单上写着：急性腹膜炎，溃疡病穿孔？剖腹探查，穿孔修补术或胃大部切除术。那个大大的“？”和“剖腹探查”是主任在审查时填上的。家属在手术同意书上签了字。患者被推进了手术室。
手术经过：不只是检查
麻醉师给老刘全身麻醉，医护人员刷手、消毒、铺上无菌单后，走上了手术台。主治医师主刀，确认麻醉充分起效后，取右上腹旁正中切口（探查口），切开皮肤、皮下，电凝止血；随后逐层切开，进入腹腔。当即有褐色混浊液体吹着气泡喷出。手术吸引器迅速吸出近400毫升带有胃肠内容物的液体。主治医师看到了胃上正在漏液的孔洞，肯定地说，胃溃疡穿孔的诊断没问题，穿孔时间不超过10小时，可以做胃切除。说着就准备切除胃。“慢！我们的手术是‘剖腹探查’！”老主任提醒主刀医生此次手术的目的。
主刀医生立即封闭了漏孔，冲洗了腹腔，开始系统探查。术者用双手仔细地触摸了全胃，并对胃及其周围组织进行了认真触摸，包括肝、胆、脾、胰腺。看得出他的眼光中逐渐增添了疑虑。
随后，他向老主任报告说，看来只诊断“胃溃疡”不够，还应加上“癌变”。原来他触摸胃溃疡时发现其周围的肿块较大而硬，超出了良性溃疡的范围，且胃上发现肿大淋巴结。其实，这就是主任添加“？”和“剖腹探查”的原因。
接下来主刀医生分别切取溃疡病变组织和多处淋巴结送“快速病理活检”，而后继续探查周围组织，确定未再发现淋巴结肿大及其他肿块。老主任在重复探查的同时，向在场的参观实习医生讲述腹腔系统探查的操作和注意。这时快速病理报告显示，胃溃疡癌变穿孔，所送淋巴结中，仅溃疡附近淋巴结发现癌细胞转移。
至此，老主任修正诊断为：胃溃疡癌变，合并穿孔，急性腹膜炎，局部淋巴结转移。鉴于患者刚刚50岁，一般情况尚好，穿孔时间不长，腹腔污染不严重，癌症转移范围有限，患者仍有根治切除的可能。所以最后进行的手术是：根治性胃癌切除术。手术时间总共用了5 个小时零10分。
术后讨论：困惑的“误诊”
患者家属提出的第一个问题就是：患者在手术室明明呆了近8个小时，你们却说手术5个多小时，这不是撒谎吗？
主刀医生回复说，医生说的手术时间是从切开皮肤算起到缝完最后一针为止的时间，并不包括开刀前的准备、麻醉、消毒和术后麻醉清醒时间都不算在内。麻醉单上标记得十分清楚，只是计时方法的不同，不存在撒谎欺骗。
第二个疑问是“手术当中送活组织做病理检查，不耽误时间吗？”家属指的就是“快速病理活检”，手术过程中，家属看到手术室护士去送标本。
送检护士告诉家属，其实快速活检不超过30分钟，这时医生依然在进行着修补穿孔，冲洗腹腔和系统探查操作，并未浪费时间。
第三个疑问是，术前说是溃疡穿孔，术后成了胃癌，这不是误诊吗？为什么不能在手术之前明确诊断？
“不错，对一个胃溃疡患者来说，做一次胃镜，取活组织检查，可以明确有没有发生癌变。但对老刘来说是做不到了，因为他入院是带着腹腔内脏穿孔来的。他面临的是腹膜炎加重恶化、随时有中毒性休克、死亡的危险，当务之急是消除脏器泄漏，清除腹腔污染，已经没有时间做胃镜了，如果这时外科医生还要去做一些寻找穿孔部位、病变性质的检查，拖延了手术时间，导致病情恶化，那倒是不能允许的。家属也不会答应。” 老主任解释说，“正因为穿孔病变的性质、部位以及腹腔污染的情况术前不能确定，我们才确定做‘剖腹探查术’”。
以前我们最不理解的就是“剖腹探查”，认为那是大夫为自己的无能或错误打马虎眼的用词，现在通过我们家老刘的经历，我们明白了，探查这里面还真有学问。家人表示道。
口腔诊所自查自纠报告范文第2篇
1998年1月～8年6月收治自发性胆囊穿孔患者7例均为男性年龄5～6岁例6～65岁例65～75岁例平均年龄678岁。其中合并高血压病例动脉粥样硬化性心脏病1例糖尿病例慢支肺气肿1例。在我院内科住院期间穿孔例。
7例患者均为突发上腹部剧烈绞痛并很快波及全腹部伴恶心、呕吐。例伴黄疸及发热1例伴胆源性胰腺炎。查体:全腹部肌紧张压痛、反跳痛+移动性浊音+。胸腹部透视:双膈下均未见游离气体;腹部彩超:腹腔均探到深浅不同的液性暗区。手术前无1例作出正确诊断误诊为空腔脏器穿孔例;弥漫性腹膜炎例。7例均在入院后急诊在全麻插管下行剖腹探查术术中见腹腔有大量胆汁最少1例86ml最多约5ml胆囊无粘连穿孔部位胆囊体部6例;哈斯袋1例。胆囊炎症轻微均在穿孔区周围。7例均行胆囊切除腹腔冲洗
引流。术毕切开胆囊腔内无结石在穿孔部位黏膜肌层呈圆形或卵圆形完整的缺损～6cm不等浆膜层如“筛状”胆汁外溢。术后切口裂开1例经次缝合;大面积心梗1例经抢救无效死亡。其余治愈出院。
讨 论
自发性胆囊穿孔文献报道较少文献报告的穿孔大多是急性炎症胆囊壁坏疽穿孔所致。本组所见穿孔均是黏膜与肌层呈圆形、卵圆形缺损酷似“溃疡状”浆膜层连续性破环呈“筛状”为特点。本组病例年龄较大术前合并症较多发病突然短期内形成弥漫性腹膜炎。胆囊自发性穿孔的病因尚不清楚。结合本组病例患者均为老年人术前合并动脉粥样硬化、糖尿病、慢支肺气肿等病症可能是导致穿孔的基本病因。本组病例术前无1例正确诊断均在剖腹探查后确立诊断因此临床医师在突发上腹部绞痛并很快出现弥漫性腹膜炎时结合放射、彩超检查应想到自发性胆囊穿孔的可能。
及时控制和纠正毒素吸收所致微循环障碍。研究表明氧自由基可使毛细血管内皮细胞脂质溶解、弹性纤维变性、增加血管通透性而致组织损伤导致MSO。大剂量应用山莨菪碱可改善胃肠道循环使血流增加保证了局部的供血、供氧有利于胃肠道的功能恢复。地塞米松是氧自由基拮抗剂能结合内毒素稳定细胞免受炎性介质和自由基损害又有抗炎、抗毒、改善毛细血管通透性作用。
把握手术时机的选择术前作必要准备。在患者一般情况允许下尽早手术祛除腹腔内污液从而及时减轻了腹腔内毒素吸收和胆汁的化学刺激祛除了休克、MSO的病因因而患者的情况逐渐好转最终痊愈。
口腔诊所自查自纠报告范文第3篇
【摘要】目的 评价护士在妊娠期妇女口腔科就诊中的作用。方法 调查没有护士配合的妊娠期妇女及有护士配合的妊娠期妇女口腔科就诊的情况，对数据进行统计分析。结果 护士对于配合医生诊治患者、加强医患沟通、提高妊娠期妇女就诊满意度、降低医疗纠纷帮助很大。结论 应该保证妊娠期妇女口腔科就诊时护士与医生一对一的配合。
【关键词】妊娠期妇女；口腔；护士
Effects of nurse on the dental clinical service of pregnancy women
LI Zhong-xin
【Abstract】Objective To evaluate the effects of nurse on the dental clinical service of pregnancy women. Methods Questionnaires answered from pregnancy women who went under the therapy with and without nursing were investigated. Results Service of nurse is very helpful in treating pregnancy women, enhancing doctor-pregnancy women communication, improving pregnancy women’s satisfaction and reducing medical disputes. Conclusion It is of great importance to guarantee four-handed dentistry when pregnancy women are treated.
【Key words】pregnancy women; oral medicine; nurse
在我们临床工作中，经常看到很多妊娠期妇女备受口腔疾病的困扰，这是因为妊娠期妇女缺乏口腔健康教育，口腔健康的意识和行为还比较差［1］，她们只有在不得已和无法忍受的情况下才来就诊，在治疗过程中又顾虑很大，害怕由于治疗和用药影响胎儿的发育和健康，给临床医生造成了很大的麻烦，这时护士就起到了很重要的作用，但目前国内外有关论述和评价一直未见报道，本文就这一问题结合临床进行调查分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象: 本次的调查对象为常州市妇幼保健院的口腔门诊妊娠期患者。调查时间为2011年1月-2011年5月。
1.2 调查方法: 将80名调查对象随机分为两组，未接受护士配合组及接受护士配合组，运用自行设计的调查问卷内容包括：孕妇年龄、身高、体重、检查孕周等一般情况，和护士对妊娠期妇女在口腔科就诊时诊疗过程中的心理压力、诊疗时间效率高低、了解有关诊疗信息等方面的影响及作用。
2 结果
2.1 两组孕妇一般情况比较：两组孕妇年龄、身高、体重、孕次、产次、检查孕周等差异无统计学意义，可认为两组孕妇均衡可比。见表1
表1 孕妇一般情况比较（±s）
一般情况 有护士组 无护士组 t值 P值
人数(n) 40 270
孕妇年龄(岁) 27.65±3.222 27.6±3.455 0.067 0.947
孕妇身高(cm) 159.475±3.493 159.275±4.438 0.224 0.823
孕妇体重(kg) 62.05±1.052 61.4±5.514 0.476 0.636
孕次 1.3±0.564 1.1±0.304 1.975 0.053
产次 0.077±0.270 0.05±0.221 0.486 0.629
孕周 19.475±9.697 20.015±8.387 -0.265 0.792
2.2 妊娠期妇女对护士的评价:调查显示，与无护士配合者相比，妊娠期妇女在口腔科就诊时有护士配合时可缓解诊疗过程的心理压力（χ2=4.178、P=0.04）、提高诊疗时间效率（χ2=5.051、P=0.025）。但对了解有关诊疗信息等方面帮助未有明显帮助（χ2=2.990、P=0.084）。
表2 妊娠期妇女对护士的评价
分组 诊疗过程心理压力 诊疗时间效率 了解诊疗信息 小 大 高 低 多 少
有护士 28 12 27 13 32 8
无护士 19 21 17 23 25 15
χ2 4.178 5.051 2.990
P 0.04* 0.025* 0.084
注：*差异有统计学意义
3 讨论
由于妇女怀孕后体内发生很大变化，饮食习惯也发生改变，如再不注意口腔清洁极易造成龋齿、牙龈炎等口腔疾病，孕妇口腔疾病不仅影响孕妇本身的健康，甚至可能影响胎儿的健康发育［2］。就须对口腔疾病尽早诊治。但由于妊娠期妇女激素水平的改变及其他一些变化，很容易加大诊治过程中的困难，这时护士就起到了很明显的作用。由于我院口腔科仅两位口腔科医生长期在门诊诊治患者，所以无法统计医生对于护士作用的评价，但这两位医生均认为护士对于配合医生诊治患者、加强医患沟通、提高妊娠期妇女就诊满意度、降低医疗纠纷帮助很大。护士在妊娠期妇女口腔科就诊中的作用具体如下。
3.1 缓解妊娠期妇女诊疗过程中的心理压力: 妊娠期妇女作为一个特殊的群体，处于特殊的生理期，由于雌激素的变化，母体极易发生龋齿、牙龈炎、牙周炎等，且母体牙周炎可以增加早产低体重儿的出生率，会使胎儿患先天性心脏病，还可能影响胎儿的大脑发育，造成脑瘫［3］。但在门诊我们经常看到一些妊娠期妇女为是否接受牙医治疗举棋不定，接受治疗怕对胎儿不利；不接受治疗，牙病影响其饮食、休息，同样影响胎儿发育。且沈家平［4］等认为85%以上的患者对牙科治疗有恐惧心理，在妊娠期妇女中，恐惧心理发生的比例更高。护士对妊娠期妇女的陪伴及安抚对于消除其口腔治疗的心理恐惧感非常有益，如治疗中使用鼓励和安慰性的话语、对高度紧张的妊娠期妇女轻抚其肩膀等。
3.2 诊疗时间效率提高: 妊娠期妇女认为护士的存在节约了就诊时间，比没有护士配合者诊疗时间效率明显提高，这是因为护士在诊疗过程中有效缓解了妊娠期妇女就诊时的心理压力，更容易配合医生，使得诊疗时间明显缩短，这对于妊娠期妇女及胎儿而言有很重要的作用及意义。
3.3 了解有关诊疗信息:通过调查妊娠期妇女在口腔科就诊时有护士配合对了解有关诊疗信息方面，发现未有明显帮助，这可能有两方面的原因：第一，护士对治疗以外的有关口腔保健，预防知识等宣教较少。第二，妊娠期妇女就诊时较紧张，比较担心对胎儿是否有影响，对护士宣教的有关诊疗信息未引起重视。改进方法：我们可以通过一些书面材料及走廊张贴宣教知识来加深妊娠期妇女的印象。另外，如果能加强妇产科医生和口腔科医生及护士的合作，在孕前的优生优育检查和孕期产检中，向孕妇强调口腔保健的重要性，建议孕前和孕期常规口腔检查，将对孕妇的口腔卫生起到举足轻重的作用［5］，同时我们认为也避免了妊娠期妇女在饱受牙病之痛时进行牙病的治疗。
另外，李虹霞［6］等认为口腔四手非技术服务对加强医患沟通、缓解患者心理压力、提高诊疗时间效率方面具有明显作用，在妊娠期妇女的调查研究也得到了相似的结论。同时，对于妊娠期妇女这样一个特殊的人群在口腔科就诊过程中就更需要护士的配合，虽然现实人员配备不足，我们仍然认为应该保证妊娠期妇女口腔科就诊时护士与医生一对一的配合，这不只是关系到妊娠期妇女本身，还关系者我们祖国的下一代。
参考文献
［1］ 吴敏,陈少武,刘寿桃等.314名妊娠妇女口腔保健意识及行为现状调查［J］. 中国妇幼保健,2007,25(3):3539.
［2］ 顾江霞. 孕妇口腔健康状况调查［J］.实用预防医学,2009,9:83.
［3］ 李晓军,沙月琴,贺晶. 母体牙周炎与早产低体重儿关系的研究进展［J］. 中华口腔医学杂志,2004,39:341-343.
［4］ 沈家平,吴永农,王磊. 口腔投诉原因分析［J］. 口腔医学,2003,23(1):51.
［5］ 江静颖,董海东. 口腔健康教育对改善孕妇口腔卫生状况的效果评价［J］. 中国妇幼保健,2009,24:159-161.
［6］ 李虹霞,汪饶饶,徐远志. 口腔四手非技术服务的调查分析［J］. 口腔医学,2011, 31(2):69-70.
口腔诊所自查自纠报告范文第4篇
肿。经治疗好转出院。八个月后复查时发现右肾萎缩。患者认为其肾萎缩与医疗行为有关，要求医院经济赔偿。经司法鉴定
确认，病人右肾萎缩、功能受损与医院的诊疗失误有关系。法院判决认为医疗机构应承担赔偿责任。医疗机构应当从本案中接
受深刻教训，认真书写病历，完善注意和告知义务。同时作者在讨论时还提出，司法鉴定不能完全代替医疗事故鉴定，法官在
使用自由裁量权时，对本案还应当考虑医疗水平原则和病情紧急性原则。
【关键词】外伤；肾萎缩；医疗纠纷
【中图分类号】r692
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)04—0255—03
诊疗情况
李某，男，28岁。20__年9月23日被机动三轮车
撞倒后轧伤腹部，收住某市中医院(县级，以下同)，当
时感到腰腹部剧烈疼痛。查：t36-3℃ ．p80次／分．r 18
次／分，bp120／75mrnhg。痛苦貌，被动，腹软，脐
平面压痛，肝区叩痛，肝未触及，肠鸣音低．无移动性
浊音，脊柱压痛，未及骨折感，腰椎ct扫描未及异常。
临床诊断：腰腹闭合性损伤。20__年9月24日9时40
分，查腹肌紧张，有压痛及反跳痛，以右下腹为主，经
腹穿抽出不凝血。b超示：下腹部有少量液性暗区．符
合腹内闭合性损伤。行剖腹探查术。手术经过：切开后
鞘及腹膜，见腹腔内较多积血，吸出积血后．探查肝结
肠韧带撕裂，右侧腹膜大血肿，延长切口后加右侧缘
下切口，长约6 cm，见肝肾韧带撕裂．较多渗血，探查
胆、脾、胃、小肠、结肠、膀胱未见异常，拟行撕裂伤修
补术? ?术后诊断：(1)肝门裂伤；(2)肝肾韧带、肝结
肠韧带撕裂伤；(3)后腹膜血肿。术后10天拆线，部分
切口愈合差，经换药而愈。多次要求做ct复查，医生
认为不需要做ct。20__年10月28日去某市医院(县
级，以下同)做ct，复查肝撕裂伤手术后愈合情况，ct
报告为肝脏愈合良好。扫描层内两侧肾脏未见异常。
20__年11月8日出院。20__年6月6日在某市医院
复查，b超显像报告：左肾大小形态正常，右肾区可及
4．9 cm×3．1 cm的非均质回声区．边界不规则。考虑：
右肾萎缩。20o2年6月7日某省医院二维及彩色多普
勒超声报告：右侧肾脏体积缩小．大小为1．7 cm x 4．2
(3／／1。20__年6月10日某省放射性核素显像报告：提示
左肾功能大部分正常，右肾功能重度受损。某省医院
门诊证明：右肾萎缩．右肾功能重度受损。预计需行肾
切除术、有关检查及手术费用约计1万元；可行肾脏
移植术，费用15万元。李某拿着诊断证明和有关检查
报告，把市中医院和市医院告上法庭，理由是右肾萎
缩与市中医院手术有关．要求做ct检查．医生拒绝做
ct，不能及时发现右肾病变，导致了右肾萎缩；市医院
做ct，右肾已明显萎缩，还报告双肾未见异常，使右肾
更加失去治疗机会。要求经济赔偿。从此引发了长达
3年的医疗纠纷。
司法鉴定
患者申请某司法鉴定中心鉴定．司法鉴定人员认
为：
1．李某被机动三轮车撞倒后，因腰腹剧痛入院。
人院后为尽快明确诊断．拟定治疗方案，在腰椎ct排
除了脊柱外伤情况下。应考虑其他脏器外伤的可能
性．如肾脏位于腰部脊柱两侧肾窝内，腰腹部较大外
力作用较易伤及。因此应做腹部检查，了解肾是否创
伤．肾皮质是否完整，腹部血肿的大小、血肿与周围组
织的关系及其影响。同时，了解其他脏器有无损伤，为
诊断提供依据。
2．术中探查发现右侧后腹膜巨大血肿时，应寻找
出血原因．大血肿对周围组织器官的压迫情况，周围
组织及器官是否合并损伤，这些都是探查不能忽略的
问题．不能仅满足于有无血尿及b超的检查，否则就
【作者简介】张关生(1953一)，男，汉族，山东肥城人，本科学历，主任医师，山东省肥城市人民医院医疗服务质量监控办公室主任。从事医疗纠纷的研
究。tel：+86—538-3212864—3062 ： email：zgsaz@126．corn
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会留下不可弥补的过失。
3．根据受伤部位及术后对脏器情况了解，伤者术
后要求做腹部ct检查，并不过分，起码将获取的资料
可与今后的检查做比较分析，为临床提供有价值的资
料和诊断信息，做到及时发现问题，及时治疗。
4．市医院ct片上观察，右肾大小、形态与左肾对
比有明显差异．应将这一检查信息如实提示给临床，
由临床决定是否进一步检查诊断，防止病变进一步的
发展。
综上所述：市中医院，术前未做必要的检查、术中
探查不到位与右肾萎缩之间有部分过失；市医院有少
部分过失。
市中医院和市医院不服以上鉴定结果，向另一司
法鉴定中心申请鉴定，该司法鉴定中心鉴定认为：
1．根据病历及有关资料，被鉴定人李某目前有肾
萎缩，右肾功能重度受损应予认定。经多次检查分析，
这一后果可以排除为先天因素所致。
2．李某被机动三轮车撞倒后，因腰腹疼痛入院，
入院后经检查诊断为腰腹闭合性损伤，复查b超示下
腹少量液性暗区后，诊断内脏破裂，行剖腹探查术，术
中探查发现右侧后腹膜巨大血肿时，应当弄清出血原
因、血肿对周围组织器官压迫情况、周围组织器官是
否合并损伤等，但据有关材料，手术者未对血肿采取
任何措施，之后也未对血肿有关情况做进一步检查，
在20__年l0月28日外院ct反映右肾有问题时，也
未采取相应的诊疗措施，这是诊疗过程中的失误，与
李某右肾萎缩、 功能受损这一后果有关系。
3．20__年l0月28日市医院ct片已反映出李某
右肾大小、形态与左肾有明显差异，但检查报告却诊
断两侧肾脏未见异常，这对患者进一步检查治疗、防
止病变进一步发展有一定的不利影响。
4．李某目前左肾功能良好，暂不需进行移植，今
后病变情况应根据其肾功能变化等确定。
结论：中医院的诊疗失误与李某右肾萎缩、功能
受损有关系：市医院ct检查报告对李某的诊疗有一
定的不利影响。
法院审理
市法院(县级，以下同)经对本案审理后认为：司
法鉴定机构的鉴定书在排除先天性因素导致原告右
肾萎缩的情况下，认定中医院诊疗失误与李某右肾萎
缩、功能受损有关系，应认定原告要求中医院赔偿的
理由充足，对其要求中医院赔偿的请求应予支持。市
医院在给原告做ct检查后，在ct片上原告左肾和右
肾有差异的情况下，报告两肾无异常，鉴定书认定，市
法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)
医院ct报告不够准确，对李某的诊疗有一定的不利
影响，但原告是在中医院就诊治疗的，中医院对其诊
疗失误造成的后果，应承担主要责任。最后法院判决，
市中医院在该法院作出的判决生效后15日内赔偿原
告医疗费、误工费、精神损害抚慰金等47 541．60元；
市医院对其ct报告不够准确承担一定的责任，赔偿
原告医疗费、误工费、精神损害抚慰金等5 282．4元。
机动三轮车车主的赔偿，李某在出院后已立案处理。
中医院不服以上判决，上诉至中级人民法院，中
级人民法院审理认为，上诉人(市中医院、市医院)的
医疗过失行为与被上诉人(李某)右肾功能受损具有
相当的因果关系，司法鉴定机构作出的鉴定结论予以
采信，上诉人的行为侵害了被上诉人的健康权，应承
担与其过错相应的民事责任。遂作出驳回上诉，维持
原判的判决。
讨论
一
、几点深刻的教训
本案例发生在《最高人民法院关于民事诉讼证据
的若干规定》和《医疗事故处理条例》颁布实施之前，
医护人员的法律意识还没有发生根本的转变，对举证
倒置还很生疏，因此，在治疗行为中还存在随意性和
非程序性，表现在以下几个方面：
1．没有进行告知或者告知不充分。患者被机动三
轮车轧伤后，神志清楚，其母也在身边，应当向病人告
知病情，如果不便向病人告知，也应当向家属告知内
脏破裂的后果、手术的风险、手术中的并发症以及预
后情况．取得病人家属支持和谅解。但是在实际工作
中，医生没有向家属及病人告知，患者的正当权益受
到了损害，甚至病人提出做ct复查，也遭到了医生的
拒绝。无奈，病人在没有取得医生同意的情况下，到其
他医院做了此项检查。ct反映右肾有问题时，也未采
取相应的诊疗措施。8个月复查时，发现右肾萎缩，导
致医疗纠纷发生。
2．病历记载治疗情况不全。患者入院后．查腹肌
紧张，有压痛及反跳痛，以右下腹为主，经腹穿抽出不
凝血，b超示：下腹部有少量液性暗区，符合腹内闭合
性损伤。医生认为手术指征明确，行剖腹探查术治疗。
手术过程中．见腹腔内较多积血，吸出积血后，探查肝
结肠韧带撕裂，右侧腹膜大血肿，延长刀口及增加刀
口．见肝肾韧带撕裂，较多渗血，探查胆、脾、胃、小肠、
结肠、膀胱未见异常，拟行裂伤修补术?? 术中探查
发现右侧后腹膜巨大血肿时，病历中没有把出血原
因、血肿对周围组织器官的压迫情况、周围组织器官
是否合并损伤、血肿的体积、血肿的张力等病情，为什
法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)
么对血肿没有实施处理，ct反映右肾有问题时，为什
么没有采取相应的诊疗措施等治疗意见在病历上记
载。因此司法鉴定认为右肾萎缩与医疗行为过失有因
果关系。
3．自我保护意识欠缺。患者住院1个月后，要求
做ct了解受伤部位及术后脏器的情况，但医生拒绝
病人这一要求。作者认为伤者术后要求做腹部ct检
查，并不过分，一是起码将获取的资料可与今后的检
查做比较分析，为i临床提供有价值的资料和诊断信
息，做到及时发现问题，及时治疗；二是明确诊断防止
医疗纠纷的产生，有保护自己的作用；三是增加医院
经济收入。但医生忽视病人权益，损害医院利益，最终
导致医疗纠纷发生。
二、司法鉴定不能代替医疗事故鉴定
司法鉴定人员根据病历及有关资料，认为术中探
查发现右侧后腹膜巨大血肿时，应当弄清出血原因，
血肿对周围组织器官的压迫情况，周围组织器官是否
合并损伤等，手术者未对血肿采取任何措施，之后也
未对血肿有关情况做进一步检查，这是诊疗过程中的
失误，与李某右肾萎缩、功能受损这一后果有关系。医
生发现右侧后腹膜巨大血肿为什么没有处理?作者认
为：李某外伤后，医务人员按照医疗机构有关医护诊
疗常规、规范，尽职尽责认真积极地接诊、检查、治疗，
没有延误病人的病情。手术中医生为什么对血肿没有
处理，病历中没有记载，但从手术记录中可见一斑，
“切开后鞘及腹膜，见腹腔内较多积血，吸出积血后，
探查肝结肠韧带撕裂．右侧腹膜大血肿．延长切口后
加右侧缘下切口，长约6 cm，见肝肾韧带撕裂，较多渗
血。”患者内脏损伤面积较大，出血之多，病情危重，如
果进一步处理腹膜后血肿，就会有生命危险。医生根
据病情和医院现有的技术状况．选择保护患者生命是
对的。如果不顾当时的病情和现有的技术条件，强行
处理血肿，所导致的医疗不良后果是生命的终结。生
命终结与右肾损伤，首先应当选择生命。肾萎缩是血
肿所引起，血肿是外伤所导致，血肿无法处理，所致肾
萎缩的主要原因是驾驶机动三轮车的司机和患者，与
医生的医疗行为无关。司法鉴定认为，右肾萎缩与没
有处理右腹膜下血肿有因果关系。但这一因果关系，
是病人愈后根据有关材料在推定过错责任原则下认
定的，是逆向推理，是在静态下向动态推理。也就是
说，医疗过错认定的思维方式是医疗损害一医疗行
为一是否过错一因果关系，从法的领域认定是正确
的，但从医的领域认识，血肿究竟能否处理?处理与否
的后果是什么?应当由医学专家判断。医学专家认定
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医疗事故事实是顺向思维，是在动态下向静态思维，
也就是说病情一医疗行为一医疗损害一是否过错一
因果关系。医与法都在追求结果的确定性．但是两者
的方式不同。在各自宗旨的实现机制中，法是用一般
约束具体，医是用一般认识具体。在处理个案时法律
规范是一个适用过程，医学规范 则是一个适应过程。
因此，在法的领域，法理上可以假定对任何具体纠纷
都可以做出法律上是正确的判断：而在医的领域，无
论医术多么高明、医生多么努力．医学理论也不能假
定对具体患者的诊断都会正确，对具体疾病的治疗都
有效果。所以，当用法律评价和规范医疗活动时，只能
要求行医者在医疗活动中尽责，而不能要求其医疗结
果正确，否则就是在用法律实现医疗目的。[1]本案例司
法鉴定人员，从法的角度认定医疗机构过错是正确
的，而在具体的医疗过程中，涉及医生的诊断或处置
是否符合医疗常规、规范，医生是否有过错行为?过错
行为与患者病情变化是否有因果关系等医学专业问
题，必须由医学专家做出专业判断．那就是医疗事故
鉴定，司法鉴定不能完全代替医疗事故鉴定。或者说，
医疗事故鉴定是在法的一般约束下认识具体，是对司
法鉴定的补充。
三、医疗纠纷案件的法律适用
法院根据鉴定结论做出了判决，认为医院不作为
医疗行为与李某的右肾功能受损具有相当的因果关
系，被告行为侵害了原告的健康权，应承担与其过错
相应的民事责任。但笔者认为，法官在使用自由裁量
权时，还应当对本案考虑：(1)医疗水平原则：患者当
时是急症外伤，就诊于基层中医院．医院的客观条件
和现实的技术人员水平、设备较大型综合现代化医院
是有一定差距的，在当时的紧急状况下，接纳并抢救
病员，已尽到了医务人员应尽的职责。(2)病情紧急性
原则：由于病情危重，医生在紧急状态下达到的注意
程度与一般情况下的注意程度具有本质的区别。紧急
状态下首先注意的是生命，一般情况下注意的是并发
症，只有在稳定的生命体征下，才能注意并发症的发
生。因此，法官在审理案件过程中应当考虑，在判决书
中给予体现。
总之，医疗纠纷发生后，医院应总结这次纠纷的
教训，加强对有关法律、法规的学习，完善各项规章制
度，强调对病情的注意义务、对病人的告知义务，认真
书写病历，真实记载病情变化，防范医疗纠纷的发生。
参考文献
[1】陈建．处理医疗纠纷应把握医与法的区别[n】．人民法院报，20o4一o4—
口腔诊所自查自纠报告范文第5篇
【摘要】 目的 探讨腹部大血管损伤抢救成功的经验。方法 报告25例腹部大血管损伤伴各种合并伤患者的临床资料，结合文献进行分析。结果 全组25例伴其他合并伤24例，成功抢救20例，死亡5例。结论 急诊在最短的时间内发现并治疗休克，缩短休克时间，预防休克进入不可逆阶段，放置深静脉导管，有效容量复苏，为下一步治疗提供前提和可能。各科室应密切配合，通力合作，建立危重患者绿色通道，紧急手术止血。
【关键词】 腹部大血管损伤；急诊；容量复苏；合并伤；综合救治手术
腹部大血管损伤多由暴力事件或交通伤引起，损伤后病情极度凶险，需迅速全力组织抢救，才能挽救生命。本文通过报告我院1992~2005年救治的腹部大血管损伤25例，旨在探讨提高抢救成功率的方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组25例，男18例，女7例。年龄16~48岁，伤后到就诊时间为20~60min。致伤原因：车祸伤13例，锐器扎伤6例，坠落伤4例，火器伤2例。本组9例为开放性损伤，16例为闭合性损伤。
1.2 损伤情况
损伤部位：腹主动脉2例，下腔静脉3例，脾动静脉8例，肠系膜动静脉分支5例，髂内静脉2例，髂外静脉1例，肾蒂离断伤1例，门静脉2例，胰腺动脉1例。合并腹内其他脏器损伤24例，占96%，其中脾破裂10例，肝破裂、胰腺碎裂、胃破裂、结肠破裂、膀胱破裂各2例，小肠破裂、胆总管断裂、肾破裂、子宫破裂各1例。
1.3 治疗方法
本组25例患者均伴有严重的失血性休克，有不同程度的烦躁、淡漠等意识障碍，根据患者的受伤机制、受伤部位及临床失血性休克表现，均行腹腔穿刺抽出不凝血液，腹穿阳性率为100%，均行床边急诊B超，提示腹腔大量积液。高度怀疑有腹部大血管损伤时，迅速、及时地行液体复苏，至少开放2条上腔静脉系统通路。全组25例均行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管，迅速用晶体液扩容，同时补充胶体液，尽快抽血样、配血，保持呼吸道通畅，吸氧，血常规检查，放置尿管，应用短期大剂量地塞米松或甲基强的松龙，抗生素尽早应用。抗休克的同时尽快完成术前准备，请相关科室到急诊抢救室会诊，制定手术方案，完善相关医疗文书，果断紧急手术剖腹探查，控制来势凶猛的大出血。本组25例均行急诊手术，腹腔内出血量达2500~5200ml，16例行破裂血管结扎术，8例行血管缝合修补术，1例行人造血管移植术。同时行肝修补1例，肝叶切除1例，胰腺部分切除胰肠吻合2例，胃修补2例，结肠造瘘2例，膀胱修补2例，小肠部分切除4例，小肠修补2例，肾切除1例，胆总管修补T管引流1例，子宫修补1例。
1.4 结果
本组患者经治疗痊愈20例，死亡5例。其中1例为腹主动脉损伤，手术中腹腔积血多，未及时找到出血部位，失血过多于术中死亡，其余4例死于术后各种并发症，如多脏器功能衰竭、腹腔感染、肾衰竭等。
2 讨论
腹部大血管损伤主要指腹主动脉和下腔静脉损伤，其次为髂动静脉，肠系膜动静脉，肾、肝、脾动静脉和门静脉损伤等。这类血管损伤的患者伤情严重，且常合并腹内脏器损伤或全身多发伤，伴有重度失血性休克，使腹部大血管损伤的诊断复杂化，死亡率高。据统计，创伤性腹部大血管损伤的死亡率高达30%~70%［1，2］，总结我院救治25例腹部大血管损伤的经验，笔者体会要提高救治成功率，需做到以下几点。
2.1 各相关科室密切配合，治疗分秒必争、环环相扣
腹部大血管损伤死亡率高，抢救中应环环相扣，整个抢救过程中任何一个环节稍有延误都可导致抢救失败患者死亡。所以遇到此类患者，各相关科室要密切配合，职责明确，有条不紊忙而不乱，各科通力合作，建立危重患者绿色通道，争分夺秒，在最短的时间内将患者送达手术室紧急手术。本组患者自就诊至送达手术室用时25~50min，25例患者成功抢救20例，大大提高了抢救成功率。
2.2 尽早诊断及有效容量复苏
腹部大血管多位于体腔或组织深部，损伤后又常合并多发伤，如颅脑损伤、胸腹损伤或多发骨折等，伴有休克和意识障碍等征象，掩盖了隐匿的腹部大血管损伤［1］，不易尽早明确诊断。要想对腹部大血管损伤的患者做到早发现、早诊断、早处理，急诊必须配备有丰富临床经验的医师坐诊，根据患者的病史、体检、腹穿和可能的辅助检查尽快做出诊断并迅速处理。腹部开放性损伤可依据创口的部位、流出血液的速度和颜色来判断有无腹部大血管损伤，有的开放性损伤伤口较小或距离损伤血管较远，血液不易从伤口流出，也难以肯定诊断。闭合性损伤可根据病史、患者急剧的腹部膨胀、腹胀、伤后快速出现休克且严重、远端肢体缺血、脉搏消失等表现加以综合判断，对于诊断困难病情相对稳定者，可做腹部B超、CT或MRI等检查［1，3］。笔者认为腹穿和床边B超在腹部损伤中是简便快捷的最佳检查手段。本组25例患者均行腹穿和床边B超检查，阳性率为100%，为手术提供了依据，但腹腔内积血不能排除实质脏器损伤。腹部大血管损伤患者出血量大，休克发生早且严重，要尽快有效容量复苏。伤后6h特别是伤后第一小时为抢救此类患者的“黄金时间”［2］。在最短的时间内发现并治疗休克，缩短休克时间，预防休克进入不可逆阶段，是此类患者治疗成功的第一步。急诊要迅速建立静脉通路，原则：上腔静脉系统；至少两条；有一条为深静脉置管；尽量不用下肢血管。避免大量输注的液体自损伤的腹内血管漏出到血管外，造成无效的输血、输液。同时深静脉置管还能随时行中心静脉压监测，有利于休克的治疗。关于输注液体种类，多数学者认为早期要使用平衡液，有利于改善微循环，且量要大，为失血量的3~5倍。在晶体扩容的同时，要配备并输入新鲜血液，使红细胞压积保持在25%~30%左右，以免出现肺水肿和水潴留，并增加血液的携氧能力，改善缺氧［3，4］。
2.3 尽早手术，挽救生命
腹部大血管损伤出现失血性休克患者，应积极准备后尽早行剖腹探查手术止血。不能强求完全纠正休克，以免丧失宝贵的抢救时机。已有文献报道，术前过分强调纠正休克而延误手术，导致患者死亡。手术的原则是抢救生命，术式力求简单。手术中要全面仔细探查，严防遗漏、误诊［5］。千万不能满足于探查出的1~2处脏器损伤，要高度警惕隐匿性损伤。特别注意检查十二指肠、胃后壁、肝膈面、胰腺、乙状结肠、直肠、肾脏等腹腔后位器官。尤其是锐器伤和火器伤患者，往往会伤及多个脏器，并注意是否有胸腔脏器损伤，以免遗漏造成不良后果。术中如发现有胃肠道合并伤，需先将破口处暂时缝扎，减少污染，减少术后腹腔感染的几率。本组有3例术后发生腹腔感染。由于患者失血多抵抗力差，一旦发生腹腔感染会触发一系列的并发症发生，给治疗带来困难。
腹部大血管损伤往往同时合并其他损伤，病情危重，抢救稍有延误即可导致死亡，救治必须快速、果断、正确、有效，环环相扣，在积极抗休克的同时尽快手术，各科室通力合作，综合救治，提高此类患者的抢救成功率，降低死亡率。
【参考文献】
1 时德.腹部大血管损伤的诊断与治疗.临床外科杂志，2003，11（4）：209-210.
2 卢绮萍，吴在德.创伤性腹部大血管损伤.腹部外科，2001，14（2）：126.
3 游涛，董剑达.腹部大血管损伤的诊治体会.创伤外科杂志，1999，1（2）：106.